Kan man återhämta sig från stroke

Stroke existerar den vanligaste orsaken mot funktionshinder hos vuxna såväl inom landet vilket inom resten från världen. varenda kalenderår drabbas fler än 23 000 svenskar från stroke samt 10 000 svenskar från TIA [1]. avgörande förbättringar inom prevention samt från brådskande behandlingar på grund av stroke beneath dem senaste 15 år besitter medfört ett minskning tillsammans med drygt 40 andel från incidensen till strokeinsjuknande samt ett nästan delad dödlighet.

Trots dessa framgångar lider strokeöverlevande ofta från olika sensomotoriska dysfunktioner, kognitiva funktionsnedsättningar samt psykiatriska sjukdomstillstånd. Uppskattningsvis lever drygt 100 000 svenskar tillsammans med resttillstånd efter ­stroke. verksamma rehabiliteringsinterventioner, vilket startas vid välfungerande strokeenheter inom en tidigt skede samt fortsätter inom olika vårdformer inom senare skeden, kunna utveckla återhämtningen samt minska risken på grund av funktionshinder.

Detta förmå både leda mot förbättrad livskvalitet till strokepatienterna samt minska ofta stora samt långvariga utgifter inom samhälle samt landsting. 

I klinisk praxis besitter strokerehabilitering hittills ofta baserats vid tradition inom stället till vid evidensbaserade metoder. Intensitet samt träningsdos besitter ofta varit nedsänkt. Socialstyrelsens nyligen introducerade nationella strokeriktlinjer framhäver ej bara insatser inom detta brådskande skedet utan även rehabilitering inom tidig samt sen fas [1].

i enlighet med dem nya riktlinjerna bör strokepatienter omedelbart intas vid sjukhusens strokeenheter, vilket bör tillhandahålla akut vård samt tidig rehabilitering. Patienter tillsammans med måttlig mot svår stroke, liksom besitter stort kvarvarande rehabiliteringsbehov, bör erbjudas multidisciplinär teambaserad rehabilitering inom slutenvård.

Patienter tillsammans lindrig mot måttlig stroke bör erbjudas tidig understödd utskrivning mot hemmet, var en multidisciplinärt stroketeam koordinerar samt utför rehabilitering vid aktiviteter inom dagliga existensen (ADL) inom hemmiljön. Kvarstående rehabiliteringsbehov behöver identifieras genom ett tidig strukturerad uppföljning samt följas från individanpassade rehabiliteringsinsatser såväl inom tidig liksom inom sen fas.

Syftet tillsammans med denna produkt existerar för att underlätta till kliniker för att snabbt ett fåtal ett perception ifall dem viktigaste evidensbaserade strokerehabiliteringarna utifrån dem nya strokeriktlinjerna.

Artikeln lyfter fram begreppet neuroplasticitet, detta önskar yttra dem bakomliggande mekanismerna på grund av rehabilitering, målbeskrivningar till olika rehabiliteringsfaser samt ytterligare evidens rörande utmaningar samt tänkbara lösningar då dem nödvändiga kraven träffas från begränsade resurser.

Neuroplasticitet samt rehabilitering 

Spontan återhämtning hos strokepatienter ses oftast beneath dem inledande månaderna efter stroke.

Denna återhämtning beror vid hjärnans förmåga för att behärska reparera samt reorganisera sig efter stroke genom neuroplasticitet [2]. Vetenskapliga undersökningar baserade vid djurförsök, neuroimaging samt randomiserade kontrollerade kliniska prövningar (RCT) besitter demonstrerat för att neuroplasticitet aktiveras beneath akut- samt subakut fas efter stroke dock faktiskt existerar beneath all existensen [2].

Denna neuroplasticitet är kapabel medieras från dosberoende samt uppgiftsspecifika rehabiliteringsinsatser [3] genom ökad angiogenes, synaptogenes, neurogenes, utväxande från nervfiber samt omorganisation från neuronala nätverk inom hjärnan [2, 4]. vid grundval från dessa biologiska mekanismer kunna tidsramen på grund av återhämtning efter stroke indelas inom akut (< 7 dagar efter ­stroke), subakut (7 dagar – 6 månader) samt kronisk fas (> 6 månader) [5] (Figur 1).

För för att behärska underlätta samt förstärka neuroplasticiteten efter stroke att föreslå eller råda något dem nya nationella riktlinjerna rehabiliteringsinsatser nära stroke beneath såväl akut, subakut liksom långvarigt skede.

Rehabilitering existerar enstaka process tillsammans med komplexa, tidsmässigt koordinerade insatser från medicinsk, psykologisk, lärorik samt social art likt inkluderar samtliga terapibaserade interventioner [5, 6]. detta omfattande syftet tillsammans rehabilitering efter stroke existerar för att förvärva dem kunskaper samt färdigheter såsom behövs på grund av för att nå optimal kroppslig, psykologisk samt social funktion samt handling samt förbättrad delaktighet samt livskvalitet [5, 6].

Detta innebär för att rehabilitering utgörs från individuellt anpassade samt målinriktade interventioner likt ofta kunna utföras från patienten egen tillsammans coachning från en multidisciplinärt strokekunnigt team. 

Under detta senaste decenniet äger rehabiliteringsforskning inom stroke producerat en ökat antal randomiserade kontrollerade kliniska prövningar likt även existerar från högre standard [7].

denna plats kommer oss för att fokusera vid dem viktigaste evidensbaserade rehabiliteringsmetoderna inom all vårdkedjan. 

Rehabilitering inom slutenvård efter akut insjuknande

Rehabilitering inleds omedelbart nära strokeinsjuknande. beneath akutskedet existerar strokepatienter oftast inneliggande vid ett strokeenhet till för att göra stabil sina vitala parametrar, förebygga komplikationer, utreda orsaker samt vidta sekundärprofylax.

Huvudmålen på grund av rehabilitering (Figur 2) beneath akutskedet fokuserar oftast vid mobilisering, aktivering samt träning inom personliga ADL (P-ADL) inom intention för att utföra detta möjligt på grund av dem flesta patienterna för att därför småningom behärska bo hemma tillsammans med alternativt utan hjälp [6, 8]. P-ADL inkluderar vardagens primär behov liksom för att förtära, förtära, duscha, besöka toaletten samt förflyttning mellan dessa aktiviteter.

Slutenvårdsrehabilitering indikeras från nödvändigheten från vård från medicinsk expert samt vårdpersonal samt från för att flera interventioner pågår. Likaså tas hänsyn mot strokens svårighetsgrad samt patientens hemsituation nära beslut ifall slutenvårdsrehabilitering. Rehabilitering beneath denna fas existerar framför allt anpassad mot patientens energinivå, allmänna tillåtelse samt behov. 

Tidig understödd utskrivning ifrån strokeenhet

Patienter tillsammans med lindrig mot måttlig stroke är kapabel tecknas ut tidigt mot hemmet tillsammans med stöd från en multidisciplinärt stroketeam såsom kunna gå vidare rehabiliteringen tillsammans med mobilisering samt P-ADL inom hemmiljön samt minska akut vårdtid samt långvarigt beroende [9] (Figur 2).

Fokus tillsammans tidig understödd utskrivning kommer för att ligga ner mera vid rehabilitering från instrumentella ADL (I-ADL), detta önskar yttra mobilisering inom- samt utomhus, matlagning, städning samt förvärv. Dessutom är kapabel nedanstående rekommendationer ur riktlinjerna tillämpas inom hemmiljö på grund av för att maximera återhämtning.

Motorisk rehabilitering

Fler än 1 367 randomiserade kontrollerade kliniska prövningar besitter publicerats rörande rörelse rehabilitering från övre extremitet efter stroke, varav ovan 80 sofistikerade tillsammans mer än 100 deltagare samt aktiva kontroller, mot modell dem välkända EXCITE-, LEAPS- samt EVEREST-studierna [10].

Allt mer evidens betonar för att uppgiftsspecifik träning tillsammans med upphöjd intensitet (> 3 timmar/dag, 5 dagar/vecka beneath 10 veckor) existerar den maximalt verksamma rehabiliteringen till rörelse återhämtning efter stroke [10]. Effekten från uppgiftsspecifik träning existerar dosberoende [3]. Dessa studier äger inkluderat patienter tre månader alternativt längre tidsperiod efter ­stroke, detta önskar yttra beneath subakut samt kronisk fas.

De nya strokeriktlinjerna innehåller beräkningsmoduler till bland annat personalinsatser tillsammans med sjukgymnast/fysioterapeut samt arbetsterapeut på grund av för att säkerställa målet för att att nå ett mål eller resultat höga träningsdoser.

enstaka alternativ svar existerar för att tillsätta flera rehabassistenter beneath handledning från sjukgymnast/fysioterapeut samt arbetsterapeut, vilket skulle behärska existera mer ekonomiskt fördelaktigt samt troligen möjliggöra flera direkta träningstimmar på grund av patienterna.

Modifierad CI-terapi (constraint induced movement therapy), spegelterapi, mental bildträning samt styrketräning påvisar gynnsamma effekter.

Teknologibaserad träning såsom robotassisterad träning, stimulering från hjärnan tillsammans med rTMS (repetitiv transkraniell magnetstimulering) samt tDCS (transkraniell elektrisk stimulering) samt elektrostimulering från perifer nerv existerar alltjämt beneath utprövning trots positiva tendenser [10] samt bör endast utföras inom ramen på grund av FoU.

spruta från botulinumtoxin är kapabel, inom kombination tillsammans med träning, ej bara ge minskad spasticitet utan även förbättrad gånghastighet samt övre extremitetsförmåga [11]. Ändå måste betoningen ligga ner vid uppgiftspecifik träning likt existerar betydelsefull samt meningsfull på grund av strokepatienten.

Häri ingår exempelvis arm- samt handträning, balansövning, gångträning samt ADL-träning. Dessutom existerar kroppslig handling inom vardagen enstaka nödvändig sektion från rehabilitering såsom medför gynnsam resultat ej bara vid rörelse funktion utan även vid kognitiv funktion samt mentalt mående hos strokepatienterna.

Kognitiv samt relaterad rehabilitering 

Evidens till effekten från kognitiv rehabilitering existerar relativt begränsad (cirka 205 RCT) tillsammans mindre övertygande effekt jämfört tillsammans med rörelse rehabilitering.  Dessutom utfördes flera från dessa studier vid förvärvade hjärnskada tillsammans enstaka blandning från patienter tillsammans med stroke samt liknande tillsammans traumatisk hjärnskada.

detta finns allmänt god evidens till rehabilitering efter ­stroke tillsammans med fokala hjärnskadelesioner samt symtom såsom neglekt samt afasi [12, 13]. Däremot finns detta bara svag evidens inom fråga ifall dem funktioner vilket existerar associerade tillsammans med mer diffusa lesioner inom hjärnan, detta önskar yttra minnes- samt exekutiva funktioner.

Den minnesträning vilket existerar maximalt evidensbaserad existerar kompensatorisk teknik, varvid patienten instrueras inom för att nyttja enstaka minnesdagbok alternativt mobiltelefon. Den evidensbaserade kognitiva rehabiliteringsmanualen ifrån American församling of Rehabilitation medicin (ACRM) [12] besitter implementerats inom flera länder beneath senare tid trots avsaknad från tydliga positiva resultat. 

Neglekt existerar en vanligt symtom hos strokepatienter tillsammans med högersidig parietal skada.

dem flesta tillsammans med homonym hemianopsi kunna återhämta sig spontant inom tre månader efter stroke, dock hos dem tillsammans svåra visuo­spatiala neglektsymtom blir dessa oftast kvarstående [14]. Prismaglas, dock ej ögonlapp, äger demonstrerat positiv konsekvens vid neglekt, dock någon kvarstående inverkan utan glasögonen besitter ej visats [14]. 

Afasi, dysartri samt dysfasi existerar vanliga kvarstående bekymmer efter stroke, vilka äger kraftigt negativt effekt vid strokepatienters vardagsliv.

stark språklig träning tillsammans logoped beneath sammanlagt cirka 80–100 timmar, detta önskar yttra minimalt fyra timmar per sju dagar samt upp mot tre timmar per ljus, tillsammans uppstart inom subakut fas samt ifall patientens allmäntillstånd tillåter, besitter visats utveckla kommunikationsförmågan [13].

Även kommunikationspartnerträning på grund av närstående existerar enstaka högt prioriterad åtgärd inom dem nya stroke­riktlinjerna. 

Emotionell rehabilitering

Depression, ångest samt emotionell labilitet existerar vanliga psykologiska tillåtelse efter stroke (cirka 30 procent) tillsammans med avgörande inverkan vid patienternas återhämtning i enlighet med Hackett et al [15].

en vanligt mottagning vid läkarmottagning kunna bara känna igen cirka 40 andel från patienter tillsammans nedstämdhet. Användning från en screeningformulär, exempelvis HAD (Hospital anxiety and nedstämdhet scale) alternativt PHQ-9 (Patient health questionnaire-9) kunna möjliggöra för att identifiering från nedstämdhet ökas mot 88 andel. HAD besitter fördelen för att behärska känna igen både nedstämdhet samt ångest.

Meta­analyser från RCT visar för att detta finns evidens till behandling tillsammans antidepressiva medicin, bland annat SSRI [15] på grund av poststrokedepression. Kognitiv beteendeterapi äger demonstrerat positiva tendenser mot poststrokedepression [16], dock behöver utvärderas ytterligare innan rekommendationer är kapabel ges.

chans mot samtalsstöd nära emotionella samt psykiska reaktioner rekommenderas inom dem nya strokeriktlinjerna inom bota vårdkedjan, tillsammans passage mot mentalvårdare samt kurator.

Fatiguerehabilitering

Fatigue drabbar 50–70 andel från strokepatienter, tillsammans avgörande negativ utfall vid vardagsliv samt livskvalitet [15].

Orsaken mot fatigue existerar inom regel multifaktoriell.

detta saknas evidens på grund av läkemedelsbehandling alternativt övrig behandling mot utmattning [17]. Fokus nära trötthetsbehandling ligger vid för att utesluta behandlingsbara orsaker mot fatigue, exempelvis anemi, nedstämdhet alternativt sömnrubbning. Måttlig kroppslig träning (till modell promenad) samt balans mellan insats samt vila tillämpas ofta inom klinisk praxis.

Även kognitiv beteendeterapi besitter börjat påvisa viss påverkan mot utmattning hos strokepatienter, dock enhetliga behandlingsförslag mot utmattning saknas fortfarande.

Strukturerad uppföljning

Alla strokeinsjuknanden existerar olika. Stroke besitter vissa attribut, dock drabbar personer såsom små frukter från växter tillsammans med sig sin personlig saga, temperament samt sociala kontext tillsammans med olika komorbiditet.

Detta innebär för att konsekvenserna från hjärnskadan efter stroke besitter enstaka multi­dimensionell konsekvens vid dem överlevande samt deras närstående beneath enstaka utdragen tidsperiod efter strokeinsjuknandet. på grund av för att utnyttja våra tillgångar vid bästa sätt samt justera återhämtningen existerar detta kritisk för att patientens rehabiliteringsbehov klargörs inom enstaka rimlig tidsram.

Därför existerar strukturerad uppföljning omkring 3–6 månader efter ett stroke från en multidisciplinärt grupp tillsammans med adekvata kunskaper angående stroke ett från dem maximalt viktiga rekommendationerna avseende rehabilitering inom dem nya riktlinjerna. samtliga patienter får ej inom solens tid återbesök inom denna period. Strukturerad uppföljning, var man beaktar samtliga patientens rehabiliteringsbehov samt ej bara frågar ifall sekundär profylax, existerar inom princip ej inom dygn.

tillsammans med sådan uppföljning finns ett tillfälle för att känna igen kvarstående samt nytillkomna rehabiliteringsbehov.

För för att underlätta praktiskt utförande föreslås inom riktlinjerna enstaka »poststroke-checklista« [18] likt tillsammans med 11 enkla problem att diskutera samt förslag mot åtgärder fungerar vilket en användbart stöd till stroketeamets identifiering från dem primär samt primära rehabiliteringsbehoven nära uppföljning.

Ytterligare utredningar kunna behövas eftersom checklistan baseras vid ett lätt tvåvalskonstruktion (https://neurophys.gu.se/sektioner/klinisk-neurovetenskap/forskning/rehab_med/post-stroke-checklist–psc-). 

Nyligen besitter även en annat verktyg för uppföljning, den således kallade Rehabkompassen, utvecklats på grund av för att hjälpa läkare/sjukvårdpersonal samt strokepatienter för att snabbare behärska fånga upp dem maximalt otillfredsställda rehabiliteringsbehoven beneath en tidspressat mottagningsbesök [19].

Detta verktyg för uppföljning baseras vid fem väl validerade enkät vilket existerar tänkta för att behärska fungera likt enstaka strukturerad anamnestagning, vilken täcker patientens multidimensionella problematik. Utifrån insamlade enkätsvar, likt patienten angett innan mottagningsbesöket, illustreras patientens komplexa funktionsproblematik inom en lättöverskådligt stjärndiagram (Figur 3), likt kunna användas ej bara såsom diskussionsunderlag nära mottagningsbesöket utan även till kartläggning från symtomförändringar ovan period.

tillsammans med ett panoramavy från rehabiliteringsbehoven är kapabel stroke­teamet fånga upp olika behov vid en strukturerat samt visuellt sätt till för att underlätta prioriteringen från riktade rehabiliteringsinsatser utifrån den individuella patienten [19]. detta tar inom medelvärde cirka 50 minuter till ett patient för att fyllning inom varenda frågeformulär; ibland behövs viss assistens från strokeutbildad anställda.

ett nackdel tillsammans uppföljningsverktyget inom dess nuvarande form eller gestalt existerar den relativt tidskrävande sammanställningen från dokumentationen. ett digital utgåva från Rehabkompassen existerar beneath tillväxt inom förhoppning angående för att strokepatienter inom landet bör anlända för att nyttja den vid en enkelt samt tidsbesparande sätt.

I den strukturerade uppföljningen såsom beskrivs inom dem nya riktlinjerna ingår även för att fråga patienterna samt deras närstående angående hur nöjda dem existerar tillsammans rehabiliteringen.

Detta existerar enstaka värdefull tanke, dock förmå existera svårt för att erhålla tidsperiod mot inom en betalkort uppföljningsbesök vid mottagningen. enstaka möjlig komplettering existerar för att tillhandahålla olika korta utbildningstillfällen inom samling till för att täcka olika intresseområden på grund av patienter samt deras närstående. träning, ibland benämnd stroke­skola, anses liksom enstaka relativt lätt samt kostnadseffektiv åtgärd likt förmå anordnas inom lag inom öppenvården.

tillsammans tanke vid dem stora variationerna mellan patienters stroketyp, utbildningsnivå samt utmattning bör utbildningen behållas kortfattad inom struktur från mer praktiskt orienterad energisk intervention inom 20–30 minuter per tema. på grund av för att öka tillgängligheten är kapabel strokeskolan erbjudas både inom webbaserad struktur samt vid ställe [20]. 

Sammanfattning

Socialstyrelsens nya strokeriktlinjer, liksom avvaktar vid för att implementeras inom klinisk dagligt liv, innehåller flera evidensbaserade behandlingar inom rehabilitering, vilket innebär stora utmaningar dock även unika möjligheter mot förbättring.

tillsammans verktyg för uppföljning såsom poststroke-checklista alternativt Rehabkompassen, utbildningsinsatser till strokepatienter samt deras närstående inom strokeskolan samt insatser tillsammans med olika yrkesgrupper, inklusive rehabassistenter, skulle oss behärska utnyttja resurserna vid bästa sätt på grund av för att tillhandahålla strokepatienter mer evidensbaserad rehabilitering.

vid utdragen sikt kommer införandet från nya rehabiliteringsinsatser inom strokevården för att behärska leda mot såväl kvalitetshöjning såsom resursbesparingar.

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Anslag besitter erhållits ifrån ALF-medel Västerbottens läns landsting, Stroke-Riksförbundet samt Strokeforskning inom Norrland.